西安市医疗（生育）保险使用电子发票零星报销个人承诺书（附件2）

西安市医疗（生育）保险使用电子发票零星

报销个人承诺书

本人（姓名）：，身份证号：，现申请医疗机构年月日至年月日的住院/门诊医疗费用（电子发票）进行报销，发票号码为，共计票据张，合计：元。

本人保证申报费用符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，不存在重复申报，如有虚假愿意承担一切法律责任。

承诺人（签名、指印）：联系电话：

年月日