西安市医疗（生育）保险参保人员丢失住院医疗费用票据申请报销的个人承诺书（附件3）

西安市医疗（生育）保险参保人员丢失住院医疗费用票据申请报销的个人承诺书

本人（姓名）：，身份证号：，因原因，将医疗机构年月日至年月日的住院医疗费用票据丢失，发票号码为，共计票据张，合计： 元。现申请以发票的存根联（记账联）复印件加盖医院收费章进行医疗保险报销。

本人保证上述内容的真实性，丢失的住院医疗费用收据联（发票联）票据原件未作其他保险报销所用，如有虚假愿意承担一切法律责任。

承诺人（签名、指印）：联系电话：

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