学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号 码

政治

面貌

入学前

户 口

□城镇 □农村

家庭人口数

家庭人均

年收入

高中

毕业学校

孤 残

□是 □否

单 亲

□是 □否

烈士或优抚对象子女

□是 □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

省 市 县（区） 镇（街道） 村

邮政编码

联系电话

座机（含区号）： 手机：

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

联系电话

学校审核意见（在校生填）

该生系我校在校学生，根据陕西省教育精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。

辅导员或班主任签字： 联系电话：

学校盖章：

年 月 日

县（区）扶贫办

审核意见

经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：

户主姓名： 身份证号：

学生姓名： 身份证号：

家庭脱贫状态：□未脱贫 □脱贫 □ 返贫 脱贫年月：

经办人签字： 经办人办公电话：

负责人签字：

审核单位名称（加盖公章）：

年 月 日