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陕西科技大学城乡居民基本医疗保险相关问答
2020-10-22 12:57  

1、2020年西安市的医保政策有什么变化?

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发[2016]79)、《陕西省人民政府专项问题会议纪要(2019年第29次)》、《西安市人民政府办公厅关于印发西安市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知 》(市政办函[2019]159号)、《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)》(市医保发[2019]71号)文件精神:从2020年9月1日起,西安市大学生医保待遇执行统一的城乡居民医保政策(门诊统筹仍按原政策执行)。

2、大学生医保的性质是什么?

大学生医疗保险属于城乡居民医疗保险的范畴,是一项由政府和个人共同筹资,以住院为主兼顾门诊统筹、门诊慢特病的医疗保险,它不同于商业保险,是国家政策性的社会保障体系重要组成部分。

3、大学生参保的意义是什么?

将大学生纳入城乡居民基本医疗保险可以通过更大范围的社会互助共济来解决大学生的医疗费用问题,提高大学生医疗保障水平,减轻高校和家庭的负担,同时解决不同学校学生享受的医疗保障待遇差别较大的问题,利于体现社会公平。

4、大学生医保是必须参加的吗?

西安市大学生医保是以学生自愿投保为原则。根据陕医保发[2020]48号文件精神,参保人在陕西省只能选择参加政府开展的一种类型基本医保,禁止重复参保,重复享受待遇。

5、大学生参保缴费如何办理?

大学生参保以班级为单位,建立大学生参保档案,并将相关信息录入西安市大学生医保系统中,同时生成每个参保大学生的医保编号。大学生医保费由各学院代为收缴,收缴的医保费由校财务统一转入国家税务总局西安市税务局指定账户。大学生缴费后,凭身份证在西安市各定点医院治疗,走医保通道结算。

6、大学生参保缴费的标准?

根据西安市医疗保障局、西安市财政局、国家税务总局西安市税务局、西安市扶贫开发办公室联合下发市医保发[2020]79号文件精神:2020年度大学生参加城乡居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人每年830元,其中个人缴费280元,政府财政补助550元。

7、大学生参保缴费期和待遇享受期如何计算?

缴费期为2020年9月1日至12月31日。待遇享受期为2021年1月1日至12月31日。参加2019-2020学年大学生医保的参保人,医保待遇享受期从8月31日延长至当年12月31日。新生以及2019-2020学年未参保的学生,在集中缴费期内缴纳了2021年度大学生医保保费的,待遇享受期从2020年9月1日至2021年12月31日。

8、原来已经参加当地居民医保或新农合的大学生,现在要参加大学生医保有什么规定?

大学生在参加大学生医保前,已经参加了当地城镇居民医保或者新型农村合作医疗的,不能再参加大学生医保。

9、转学、休学的大学生,其医疗待遇是否受影响?

按照西安市大学生医保政策规定,大学生参保缴费后,在医保待遇享受期内,转学、休学,其医疗保险待遇不受影响,转学的大学生在第二年应参加转入高校的大学生医保,休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生,在享受完当年度的医疗待遇后,高校不再为其办理参保缴费。

10、学生大一时未参保或中间断保怎么办?

如果未在大一时办理参保缴费手续或参保期间有一年或一年以上断保的学生,在集中缴纳期内缴费的,待遇享受期按正常待遇享受期计。未在集中缴费期参保缴费的,其待遇享受期自缴费之日的次月算起。

11、大学生医保的保障范围是什么?

大学生医保保障具体范围为:住院统筹(包含生育费用)、门诊统筹、门诊慢性病(41种)、门诊特殊病种(10)种、门诊紧急抢救。

住院、门诊慢性病、门诊紧急抢救由校医保办(机构设于学生处)具体负责报销。门诊特殊病种在定点医疗机构申请。普通门诊由陕西科技大学校医院医保科具体负责报销。

12、特殊门诊具体的范围及报销比例是怎样的?

a、门诊慢性病

1)病种范围:

门诊慢性病类(8)种⑴恶性肿瘤门诊治疗;⑵尿毒症Ⅲ期肾透析;⑶器官移植术后;⑷白血病;⑸血友病;⑹小儿脑瘫;⑺再生性障碍性贫血;⑻少年儿童生长激素缺乏症;

门诊慢性病类(15)种:⑴肝硬化失代偿期;⑵帕金森综合征;⑶苯丙酮尿症;⑷肾病综合征;⑸强直性脊柱炎;⑹精神病;⑺类风湿关节炎;⑻系统性红斑狼疮;⑼慢性活动性肝炎;⑽特发性血小板减少性紫癜;⑾肝豆状核变性;⑿慢性支气管炎;⒀冠状动脉粥样硬化性心脏病;⒁脑血管运动功能障碍;⒂慢性肾功能衰竭。

门诊慢性病类(15)种:⑴骨髓增生异常综合征;⑵慢性肾小球肾炎;⑶巨趾症;⑷癫痫;⑸紫癜性肾炎;⑹慢性肺源性心脏病;⑺糖尿病伴并发症;⑻高血压病2级及以上;⑼扩张性心肌病;⑽风湿性心脏病;⑾视神经萎缩;⑿甲状腺功能减退症;⒀甲状腺功能亢进;⒁X连锁低磷佝偻病;⒂多耐药肺结核。

门诊慢性病Ⅳ类(3)种:⑴大骨节病;⑵中重度氟骨症;⑶慢型克山病。

2)补助标准:一个年度内,参保大学生发生门诊治疗慢性病的医疗费用,在基本医疗保险范围内累计超过350元的,超出部分由统筹基金按照65%的标准予以补助。其中多耐药肺结核支付比例70%。Ⅳ类门诊慢性病不设起付线,支付比例为70%。每人每年慢性病统筹基金最高补助标准为:Ⅰ类2万元;Ⅱ类8000元;Ⅲ类5000元;Ⅳ类大骨节病470元,氟骨症(中、重度)630元,慢型克山病1500元。

b、门诊紧急抢救

1)病种范围:昏迷、严重休克、大出血;中毒、严重脱水、高热惊厥;严重创伤所致严重呼吸困难;自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞;严重心律失常;各种原因造成内外出血危及生命者;急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2)费用结算:因门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用,按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的,按一次性治疗对待,其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用,并入住院费用中统一结算(在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算)。

3)费用报销程序:急诊、抢救病人→住非定点医疗机构→个人垫付→出院后凭所需材料(诊断证明、住院病历复印件含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等、住院费用明细单及有关票据)→高校医保办→报市医办→按照规定审核结算→报销费用返给高校财务部门→发放给参保大学生。

c、门诊特殊病种

1)病种范围:⑴恶性肿瘤放化疗;⑵器官移植术后服抗排斥药品;⑶门诊肾透析(包含门诊血液透析、门诊腹膜透析);⑷血友病患者门诊使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅶa和重组人凝血因子Ⅸ等进行替代疗法治疗;⑸慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗;⑹强直性脊柱炎⑺类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗;⑻精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗;⑼少年儿童生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素治疗;⑽儿童苯丙酮尿症。

2)就医审批程序:除儿童苯丙酮尿症外,参保居民在门诊治疗上述9种特殊病种时,由专科主治医师开具《西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》,经科室主任签字,到定点医疗机构医保办进行审核。定点医疗机构医保办严格按照《西安市社会保险管理中心关于印发西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范(2018年版)的通知》(市社保发[2018]90号),进行审批备案。

13、参保大学生住院就医时如何选择医疗机构?

大学生医保的定点医疗机构名单请查询校园网-学工部-资助科网页。就医时,需要携带本人的身份证。如因急诊抢救未在定点医疗机构就医,发生的费用按照医疗机构等级及相应支付比例予以支付,不属于门诊急救抢救的费用不纳入住院统筹支付。

14、参保大学生办理住院的程序有哪些?

参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持身份证和住院证,到定点医疗机构医保办办理住院挂账手续。

15、可以异地就医吗?怎么选择医院?

寒暑假、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的,应就近到当地医疗保险定点医疗机构进行治疗;门诊治疗须在二甲及二甲以下医疗保险定点医疗机构进行治疗。

16、住院待遇:

1)支付原则:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用,设统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

2)起付线:按照不同类别的医疗机构划分为: 一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)150元;二级医疗机构400元;三级医疗机构1200元;三级特等医疗机构2000元。

3)比例分担:起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的医疗机构,按不同的比例支付(如下图)。

4)统筹基金最高支付限额:年度累计最高支付限额:20万元。

医院级别

起付线(元)

统筹支付比例

年度最高支付限额

一级

150

80%

20万元(包括门诊急救、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用)

二级

400

70%

三级

1200

60%

三级特等

2000

50%

17、住院就医程序管理规定

1)持住院证、本人身份证→到医保定点医院医保办审核登记→住院处办理挂帐手续→缴付押金→住院治疗。

2)出院结帐时,个人只交自负部分(超出三个目录外的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用;起付标准以上、封顶线以下,应由个人比例自付部分的费用)。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐,由定点医院与市医保办结算。

18、未在定点医疗机构就医发生的医疗费用怎么办?

参保大学生未在定点医疗机构就医发生的医疗费用由个人负担,统筹基金不予支付,但因急诊抢救发生的医疗费用按照相关规定可以报销。

19、大学生医保住院报销须知:

1)参保地住院可在定点医院直接报销。

2)异地住院或医保尚未生效时住院报销需要提供材料如下:

(1)发票原件;(2)费用汇总清单原件(需盖章);(3)医院等级证明原件(异地就医需提供);(4)身份证复印件;(5)病案首页;(6)长期医嘱;(7)临时医嘱;(8)异地就医情况说明或本地就医情况说明(未在医院挂账的原因)。从上交报销材料之日到审批报销下来需要55个工作日。

20、大学生异地住院报销如何交材料?

学生按以上要求准备好报销所需材料,交给本学院负责医保的辅导员,校医保办每周二统一收取各学院的理赔资料,报送市医保办,

咨询电话:029-86168038。

21、大学生医保住院不予支付的范围有哪些?

(1)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;(2)应当由第三人承担的医疗费用;(3)应当由公共卫生承担的医疗费用;(4)在境外就医的费用;(5)体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;(6)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的费用;(7)国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

22、大学生普通门诊报销需知:

1)我校的普通门诊定点医院是陕西科技大学校医院。

2)大学生门诊报销所需材料:

(1)医保证或身份证(2)门诊处方(3)发票

3)大学生门诊转诊报销所需材料:(1)大学生医保证或身份证(原件);(2)转院证明(因病转诊,应有校医院医生诊断后确认需要转院,开具转院证明,方可到学校指定医院就诊,寒暑假除外); (3)门诊病历;(4)诊断证明;(5)门诊医疗费用发票(发票联盖章);(6)药品明细 (每张药品发票,需要有对应的处方或清单注明药品数量和单价);(7)检查报告(每张化验、检查费发票,需要有对应的检查结果单);

23、普通门诊转诊就医的指定医院有哪些?

西安交大第一附属医院、西安交大第二附属医院、西安交大口腔医院、陕西省人民医院、西京医院、唐都医院、西安市中心医院、西安市精神卫生中心、西安市传染病医院、陕西省结核病研究所、西安市中医医院、长安医院、唐城医院、西安市红十字会医院、西航医院。

24、校医院医保科的办公时间及地点:

报销地点:校医院一楼学生医保报销窗口

报销时间:周一至周五8:00~21:00

咨询电话:029-86195705

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